广州市工贸技师学院新型冠状病毒肺炎疫情防控应急预案（第四版）

附件3

新型冠状病毒肺炎疑似病例初步筛查登记表

一、基本信息

姓名：                 体温：□正常/□发烧     ℃（工作人员填写）     

性别： □男 □女       年龄：   

现住址：

本人身份证号码：                     本人电话：

联系人及电话：                       班主任/部门主任：

班级/部门：                          宿舍号/办公室：

二、是否有以下接触史

1.疫情期间是否有在湖北等重点疫区或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史□否 □是（具体地点___________离开日期___________）

2.疫情期间有无接触过湖北等重点疫区或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的病人？□否 □是（具体接触的人员_______________最后一次接触日期_____________）

3.疫情期间您有无家庭或办公室、学校班级、宿舍等小范围出现内2例及以上发热和/呼吸道症状的病例？￡没有 □有（具体接触的人员_________最后一次接触日期__________）

4.疫情期间您接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）吗？

￡没有 □有   

5.其他需要报告的情况：

三、临床表现：是否有以下症状？(如有请在症状前打勾）

□发热      □皮疹             □严重乏力

□咳嗽      □呕吐，   次/天   □腹泻，   次/天   □头痛

□其它症状（请注明）

我保证，上述内容属实。

本人签名确认：

接诊人员签名：

填表日期：

请如实填写此表，填写完毕本表交至体温复测区工作人员处。

此表需回收消毒后由医务室存档。

附件4

附件5

应急联系电话一览表

1. 应急办公室

中心校区学生工作处谢炳康副主任 86084005、13560300186；

南校区校区办施行副主任62740606、13710634710

学生工作处易佳翌副主任86539478、13903072762；

北校区校区办游建副主任36035920、13711626946

学生工作处詹达昆主管36035325、15521113992。

2. 应急工作领导小组联系人：钟秀平副院长，86011069、13570106308。

3. 健康监测组：校办公室陈凤贞主任86083754、13829756332；学生工作处（安全保卫处）邱志慧主任86084005、13640777021。

4. 教育保障组：教务处刘炽平主任86080734、13728087105。

5. 教育宣传组：校办公室方常亮副主任86083754、13560163694。

6. 卫生消毒组：总务处杨毅坚主任86084681、13392613263。

7. 总务处：中心校区杨老师86084681；南校区聂老师81293957；北校区王老师36035320。

8. 校医室：中心校区林医生86083542、13414140062；南校区肖医生86539478、13719315827；北校区唐医生36035270、13631391338。

9. 白云湖街道办事处：89676525；白鹤洞街道办事处：81892742；江高镇街道办事处：36094308。

10. 白云区卫健局：39431750；荔湾区卫健局：81892113。

11. 白云属地卫生健康部门：18028024468；荔湾属地卫生健康部门：81020747。