附件3 新型冠状病毒肺炎疑似病例初步筛查登记表 一、基本信息 姓名: 体温:□正常/□发烧 ℃(工作人员填写) 性别: □男 □女 年龄: 现住址: 本人身份证号码: 本人电话: 联系人及电话: 班主任/部门主任: 班级/部门: 宿舍号/办公室: 二、是否有以下接触史 1.疫情期间是否有在湖北等重点疫区或境内其他有病例报告的社区,或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史□否 □是(具体地点___________离开日期___________) 2.疫情期间有无接触过湖北等重点疫区或境内其他有病例报告的社区,或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的病人?□否 □是(具体接触的人员_______________最后一次接触日期_____________) 3.疫情期间您有无家庭或办公室、学校班级、宿舍等小范围出现内2例及以上发热和/呼吸道症状的病例?£没有 □有(具体接触的人员_________最后一次接触日期__________) 4.疫情期间您接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗? £没有 □有 5.其他需要报告的情况: 三、临床表现:是否有以下症状?(如有请在症状前打勾) □发热 □皮疹 □严重乏力 □咳嗽 □呕吐, 次/天 □腹泻, 次/天 □头痛 □其它症状(请注明) 我保证,上述内容属实。 本人签名确认: 接诊人员签名: 填表日期: 请如实填写此表,填写完毕本表交至体温复测区工作人员处。 此表需回收消毒后由医务室存档。 附件4 附件5 应急联系电话一览表 1. 应急办公室 中心校区学生工作处谢炳康副主任 86084005、13560300186; 南校区校区办施行副主任62740606、13710634710 学生工作处易佳翌副主任86539478、13903072762; 北校区校区办游建副主任36035920、13711626946 学生工作处詹达昆主管36035325、15521113992。 2. 应急工作领导小组联系人:钟秀平副院长,86011069、13570106308。 3. 健康监测组:校办公室陈凤贞主任86083754、13829756332;学生工作处(安全保卫处)邱志慧主任86084005、13640777021。 4. 教育保障组:教务处刘炽平主任86080734、13728087105。 5. 教育宣传组:校办公室方常亮副主任86083754、13560163694。 6. 卫生消毒组:总务处杨毅坚主任86084681、13392613263。 7. 总务处:中心校区杨老师86084681;南校区聂老师81293957;北校区王老师36035320。 8. 校医室:中心校区林医生86083542、13414140062;南校区肖医生86539478、13719315827;北校区唐医生36035270、13631391338。 9. 白云湖街道办事处:89676525;白鹤洞街道办事处:81892742;江高镇街道办事处:36094308。 10. 白云区卫健局:39431750;荔湾区卫健局:81892113。 11. 白云属地卫生健康部门:18028024468;荔湾属地卫生健康部门:81020747。 |
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